כל הורה שיש לו ילד נכה, יודע שמדובר בסיטואציה מורכבת ומאתגרת – גם נפשית, גם כלכלית וגם לוגיסטית. ההורים צריכים להתמודד שורה של אתגרים יומיומיים בכל המישורים, החל מהקושי הנפשי להתמודד עם נכות של האדם היקר להם בעולם ועד התמיכה הפיזית הנדרשת בכל רגע ורגע. לכל אלה כמובן יש להוסיף את ההוצאות הכספיות הגבוהות.
קצבת ילד נכה – מהן הזכויות הרפואיות של הילד ושל ההורים?
קצבת ילד נכה משולמת בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי ילד נכה.
כשמדברים על "קצבת ילד נכה" של הביטוח הלאומי, צריך להבין שקצבה כזו מותאמת למגוון מצבי נכות. באופן עקרוני, המוסד לביטוח הלאומי טוען שהוא מכיר "בעומס הטיפולי הכבד הכרוך בגידולו של ילד נכה עם ליקוי קשה, ומשתתף בהוצאות הכספיות של המשפחה כדי להקל על גידולו של הילד, ולאפשר למשפחה ככול שניתן לנהל אורח חיים תקין כשהילד נמצא בחיק המשפחה והקהילה".
בין המחלות והליקויים המזכים בקצבת ילד נכה, נמצאים שיתוק מוחין, אוטיזם, סוכרת, אלרגיה מסכנת חיים, תסמונת דאון, ליקויים נפשיים, ליקוי שמיעה, דושן, סיסטיק פיברוזיס ועוד.
ילד שיש לו יותר מליקוי אחד המזכה בקצבה, תשולם לו הקצבה על-פי הליקוי המזכה בסכום הגבוה יותר.
אולם, לא פעם יש למשפחות קושי לקבל את כל מה שמגיע להן ומדובר בתהליך סוחט ומתיש.
מה גובה הקצבה לילד נכה?
יש שלוש רמות זכאות לקצבת ילד נכה: הקצבה מחושבת באחוזים מקצבת יחיד מלאה – שסכומה עומד כיום על 2,229 ש"ח.
- 50% – סכום הקצבה הוא 1,268 ש"ח (הסכום כולל תוספת בסך 153 ש"ח ).
- 100% – סכום הקצבה הוא 2,608 ש"ח (הסכום כולל תוספת בסך 379 ש"ח ).
- 188% – סכום הקצבה הוא 4,773 ש"ח (הסכום כולל תוספת בסך 582 ש"ח ).
ילד שיש לו יותר מבעיה רפואית אחת המזכה אותו בקצבה, תשולם לו הקצבה לפי הבעיה הרפואית המזכה בסכום הגבוה ביותר.
האם הילד צריך לעבור ועדה רפואית?
החלק שמטריד רבים מההורים הוא התהליך. רבים שואלים אם הילד צריך לעבור ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, והתשובה היא שכן.
עליכם להגיע לוועדה הרפואית עם הילד, ושם תידרשו להציג תעודה מזהה של ההורה המלווה. הרופא יפנה אליכם בשאלות על מצבו הרפואי של הילד וההשפעה של מצבו הרפואי על תפקודו.
לאחר מכן, במידת הצורך, הוא רשאי לבדוק את הילד בדיקה גופנית ותפקודית.
אם הילד אינו יכול להגיע לוועדה עקב מצבו הרפואי, ניתן לציין זאת בטופס התביעה ולבקש שהילד ייבדק בבית. בדיקה בבית מותנית באישור רופא הביטוח הלאומי ובהתאם למסמכים הרפואיים שיצורפו לטופס התביעה.
אם החלטת הוועדה לא מקובלת עליכם, תוכלו להגיש ערר לוועדה הרפואית.
למה כדאי להיעזר במומחה למימוש זכויות רפואיות?
כל התהליך הזה – גם בשלב הראשון של הגעה לוועדה ועמידה בפניה, וגם בשלב שבו מגישים ערר (במידה שאתם מחליטים לעשות זאת) – הוא תהליך פשוט. מדובר במצב שסוחט הרבה מאוד אנרגיות מההורים ולעתים הם כל כך חוששים, עד כי הם נמנעים מלעמוד על זכויות ילדם ומפסידים הרבה כסף.
לכן, ייתכן שזה המקום להיעזר במומחים למימוש זכויות רפואיות. כיום יש חברות למימוש זכויות, אנשי מקצוע פרטיים שמתמחים במיצוי זכויות, עורכי דין שמתמחים בתביעות מול הביטוח הלאומי ועוד.
מה גובה שכר הטרחה לחברה למימוש זכויות רפואיות או לעורך דין?
חשוב שתדעו ששכר הטרחה שתשלמו לאנשי המקצוע האלה מפוקח – והם לא יכולים לגבות מכם כמה שהם רוצים. את כל הפרטים תוכלו לקרוא בכתבה מהו שכר הטרחה לחברת מימוש זכויות רפואיות או עורך דין?
מומלץ לקבל הצעה ולבחור במי שיוכל לסייע לכם להגיע למצב של מיצוי הזכויות הרפואיות שלכם ושל ילדכם.
חוק הביטוח הלאומי במדינת ישראל, מאפשר לילדים נכים ולבני משפחתם לקבל תמיכה כלכלית בדמות קצבת ילד נכה ושאר זכויות רפואיות, שיכולות להקל על ההתמודדות עם צרכיו המיוחדים. במדריך להלן נפרט בנוגע לקריטריונים המזכים בקצבה זו במוסד לביטוח לאומי ובתהליך שיש לעבור על מנת לממש את הזכות לקבלה.
מהם הקריטריונים המזכים בקצבת ילד נכה?
כשילד קטין שטרם הגיע לגיל שמונה עשרה – כולל ילדים חורגים או מאומצים, עומד באחד מהתנאים שיפורטו מטה, עשויה להתאפשר קבלת קצבת ילד נכה עבורו:
- ילד מגיל שלושה חודשים ואילך שבגין מחלה כרונית נזקק לטיפול רפואי מיוחד, כפי שנקבע על ידי רופא מוסמך עם התמחות ברפואת ילדים, הפועל מטעם המוסד לביטוח לאומי.
- ילד מגיל שלוש שנים ואילך אשר תלוי בעזרת זולתו בעקבות פגיעה פיסית, קוגניטיבית או נפשית בה הוא לוקה. על הפגיעה הנ"ל להוות תוצר של מחלה, פציעה בתאונה, תסמונת או לחילופין – מום מולד, על מנת לזכות את אותו ילד בגמלת הילד הנכה (וזאת על בסיס בדיקת תלות).
- ילד שאותו הגדיר רופא מוסמך עם התמחות ברפואת ילדים, הפועל מטעם המוסד לביטוח לאומי – בתור בעל ליקוי מיוחד.
- ילד המתמודד עם אחת מן הבעיות הספציפיות שלהלן:
-
- צורך בסיוע תקשורתי
- צורך בהשגחה קבועה
- מאובחן כבעל אוטיזם (או אספרגר)
- מאובחן כבעל עיכוב התפתחותי
- ליקויי ראייה
- ליקויי שמיעה
- תסמונת דאון
- תסמונת נדירה וקשה שהטיפול בה מאוד מעמיס על בני משפחתו
- נדרש לביצוע בדיקת דם בתכיפות
- תפקוד גפיים לוקה
- נטייה פתולוגית לשברים בעצמות
- דלקת עצמות קשה וכרונית
- צורך בטיפול בחמצן
- צורך באינהלציה
- הפרעת אכילה קשה
- צורך בעירויים מרובים
- ועוד
ככל שבאותה המשפחה חיים 2 ילדים נכים ויותר, קצבת ילד נכה תשולם בהיקף מורחב של 50 אחוז נוספים בעבור כל אחד מהילדים הנכים במשפחה.
מי לא זכאי לקבל קצבת ילד נכה?
גמלת ילד נכה איננה משולמת בכל מצב. במצבים הבאים, לצורך העניין, לא תקום זכאות לקבלתה:
- כאשר ילד נכה שוהה בפנימייה / במוסד שבו מסופקים שירותים סיעודיים, רפואיים, או שיקומיים. יחד עם זאת, בהינתן שמקבל הגמלה (ברוב המקרים אלו יהיו הורי הילד) נוטלים חלק בטיפול לו זקוק הילד, לא תישלל זכותם לקבלת הגמלה. כמו כן, היה וההורים משלמים בעבור הוצאות האחזקה של ילדם הנכה במסגרת המוסד, הם זכאים יהיו לקבל את קצבת הילד הנכה בגינו.
- כאשר הילד הנכה חי אצל משפחת אומנה.
- ילד נכה שמתגורר בחו"ל. החריגים לעניין הזה הם במקרים בהם הילד הנכה גר עם הורה ששוהה בחו"ל בשליחות מטעם מדינת ישראל. עם זאת, גם באם מדובר בשליחות שאיננה מטעם המדינה אלא מטעם המעסיק של ההורה, עדיין תקום לו זכאות לקבל את הקצבה למשך עד שנתיים. כך גם במידה והילד הוצא לחו"ל לטובת מתן טיפול רפואי, לתקופה של פחות מ- 24 חודשים.
על התהליך למימוש הזכות לקבלת קצבת ילד נכה
לשם מימוש הזכות לקבלת קצבת ילד נכה, יש להגיש טופס תביעה ייעודי לביטוח הלאומי שנקרא טופס ב"ל 7821). הטופס יימסר לסניף הביטוח הלאומי באזור המגורים של הילד.
אילו מסמכים יש לצרף לתביעה לקבלת קצבת ילד נכה?
אל התביעה יש לצרף את המסמכים שלהלן:
- סיכומי מחלה הכוללים פירוט אודות הטיפולים הרפואיים שלהם הילד הנכה נזקק בעבר ומועדיהם ותעודה רפואית.
- מסמכים המאשרים כי הילד הנכה לומד בגן /או בבית הספר. על המסמכים הללו להיות מלווים בחותמת המוסד החינוכי בו הילד לומד. במידה שמדובר על ילד אשר טרם מלאו לו 6 שנים ואיננו לומד עדיין במוסד חינוכי, אפשר יהיה להגיש עבורו אישור של הגורם המוסמך שמולו הילד מטופל (למשל, אישור ממנהל המכון שבו הילד עובר טיפול התפתחותי לסוגיו). בטופס ב"ל 3311 מופיעה התייחסות לנושאים כמו סידורי הסעה של הילד למסגרת החינוכית שבה הוא מטופל, סידורי האכלה או שתיה, טיפול בצרכי היגיינה אישית של הילד (כדוגמת יכולת לעשיית צרכים עצמאית), צורך בהשגחה על הילד, טיפול בהתקפים, מגבלות התנהגותיות של הילד (קשיי קשב וריכוז, בעיות משמעת, קושי בהכרת גבולות, קשיי תקשורת עם אחרים וכדומה) ועוד הערות רלוונטיות.
- תעודה מזהה מטעמו של מגיש התביעה שמציגה עדות לעצם היותו ההורה, האפוטרופוס או הגורם שהילד נמצא בחזקתו.
- כתב ויתור סודיות רפואית (טופס ב"ל 7112).
שלב ההופעה בפני הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי
על מנת לקבל גמלת ילד נכה, הילד יידרש להופיע מול ועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי. ככל שהורי הילד מעדיפים שהוא לא יופיע מול הוועדה הרפואית ושהחלטה לגביו תתקבל תוך הסתמכות על המידע שמופיע בתביעתם והמסמכים הנלווים אליה, הם יאלצו לציין זאת בטופס התביעה שלהם.
בהקשר הזה יש לציין שחרף הסכמתם של הורי הילד לוויתור על הופעתו בוועדה הרפואית, הביטוח הלאומי עדיין מורשה לזמן את הילד הנכה לוועדה במקרים חריגים, בהתאם לשיקול דעתו.
הגשנו תביעה לקבלת קצבת ילד נכה והיא נדחתה – האם יש מה לעשות?
אם תביעת הנכות שהגשתם בשם ילדכם בעל הנכות נדחתה בביטוח הלאומי, דעו כי תוכלו להגיש במקומה תביעה חדשה כעבור תקופה של חצי שנה ממועד קבלת הדחייה. לתביעה החדשה תצטרכו לצרף אישור רופא המתייחס להחמרה שחלה במצבו הבריאותי של הילד, אם אכן אירעה החמרה.
אפשרות אחרת שקיימת במידה והתביעה נדחתה או אושרה באופן זמני או חלקי בלבד – היא להגיש ערעור על ההחלטה של פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי, בדבר הזכאות לקבלת קצבת הילד הנכה. את הערר תוכלו להגיש בתוך 90 ימים לכל היותר מהמועד בו נמסרה לכם ההודעה על דחייתה של התביעה המקורית.
שאלות ותשובות בנושא של קצבת ילד נכה והזכויות שנלוות אליה
להלן 4 שאלות נפוצות לגבי קצבת ילד נכה והזכויות הנלוות אליה בביטוח הלאומי:
הגשת התביעה לקבלת קצבת הילד הנכה, צריכה להתבצע בידיו של אחד מהורי הילד הנכה, האפוטרופוס החוקי שלו או האדם שתחת החזקתו הילד נמצא בפועל.
בחלוף 6 חודשים למן היום בו ההחלטה על אישור קצבת ילד נכה נתקבלה – הביטוח הלאומי מורשה לבחון שוב את סוגיית הזכאות של הילד לקצבה ואת ההיקף שלה. אך גם אם טרם חלפו 6 חודשים ממועד קבלת ההחלטה, אולם התגלו עובדות חדשות בנוגע לבריאותו של הילד – תתאפשר בחינה מחדש של עניין הזכאות.
תחולת הזכאות לקצבאות נכות לילדים קיימת החל מה- 1 לחודש שבו תביעת נכות ילדים מוגשת למוסד לביטוח לאומי. למרות זאת, ישנם מקרים מיוחדים, אשר בהם עשויה לקום לתובעים זכאות באופן רטרואקטיבי לקבלת סכום הקצבה בגין החודשים שקדמו להגשתה של התביעה בפועל.
ישנם מצבים שמאפשרים קבלת קצבאות ילדים נכים רטרואקטיבית בעבור עד חצי השנה שקדמה למועד הגשת התביעה. לדוגמא במקרה של ילדים בעלי עיכוב התפתחותי. כמו כן, ישנם מקרים בהם יש זכאות לקבלת גמלת ילד נכה אף בעבור השנה שקדמה להגשת התביעה – כמו במקרה של ילדים הזקוקים לעזרה מזולתם, להשגחה צמודה וקבועה, לטיפולים רפואיים מיוחדים, וכן הלאה.
