מקובל לחשוב על ביטוח סיעודי כביטוח למבוגרים שהזדקנו ואיבדו את עצמאותם. אולם תופתעו לדעת כי תביעות ביטוח סיעודי רלוונטיות למדי גם עבור ילדים, אשר סובלים, לצערנו הרב, ממחלות שונות ההופכות אותם לסיעודיים. ילד אשר מבוטח בביטוח סיעודי והגיע למצב בו הוא מוגדר כסיעודי, יהיה זכאי לקבל קצבה סיעודית. לשם כך, על הוריו להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים.
ביטוח סיעודי – מה זה
פוליסת ביטוח סיעודי הינה פוליסת ביטוח נפוצה למדי בישראל, המבטחת אנשים מפני הגעה למצב סיעודי. כאשר אדם ייחשב לסיעודי על פי תנאי הפוליסה, הוא יהיה זכאי לקבל קצבה סיעודית חודשית מחברת הביטוח המבטחת אותו. קיימים בישראל שני סוגים מרכזיים של ביטוחים סיעודיים. ביטוח סיעודי פרטי דרך חברות הביטוח וביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים.
הן בביטוח הסיעודי הפרטי והן בביטוח הסיעודי הקבוצתי, הגדרת הסיעודיות דומה. אדם יוגדר כסיעודי כאשר הוא יחשב כתשוש נפש או כאשר יאבד את עצמאותו. אובדן העצמאות נבחן על פי מבחן הפעולות היום – יומיות המוכר בשמו הלועזי Activities of Daily Living ובראשי תיבות A.D.L.
מבחן ה-A.D.L בוחן אילו פעולות יום יומיות ביכולתו של המבוטח לבצע. במסגרת בחינה זו, נבחן כושרו של המבוטח להתלבש ולהתפשט, לשכב ולקום, לאכול ולשתות, להתרחץ, לשלות על סוגריו ולהתנייד באופן עצמאי. ככל שהמבוטח לא מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הללו ללא עזרה, הרי שהוא יוכר כסיעודי.
תשישות נפש מוגדרת כמצב של פגיעה קוגניטיבית מצד המבוטח. הפגיעה הקוגניטיבית משפיעה על ההתנהגות של המבוטח, על זכרונו או על יכולתו להתמצא במרחב והמבוטח אינו מודע לסכנות סביבו מה שמצריך את השארתו עם השגחה תמידית.
הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילדים
כאמור, ניתן לרכוש פוליסות ביטוח סיעודי או באופן פרטי או באופן קבוצתי דרך קופות החולים. במסגרת החוזה האחיד של חברות החולים, מוצע לכל מבוטח להוסיף את ילדיו לביטוח הסיעודי ללא כל תוספת תשלום. כתוצאה מכך, ילדים רבים מבוטחים בביטוח סיעודי והם יוכלו לתבוע תביעת ביטוח סיעודי לילדים ככל שיזדקקו לכך, חלילה.
תנאים להגשת תביעת ביטוח סיעודי לילדים
כדי להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים, על הילד לעמוד בתנאים שנקבעו בפוליסה. ראשית, עליו להיות מבוטח. לא ניתן יהיה, כמובן, להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים על ילד שכלל לא צירפו אותו לפוליסת הביטוח הסיעודי. שנית, על הילד לעמוד בתנאי הסיעודיות שהוצגו לעיל.
כמובן שמבחן ה-ADL לילדים מורכב יותר. ילדים רבים אינם מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות רבות, לא בשל היותם סיעודיים אלא בשל היותם ילדים. עם זאת, ניתן יהיה לבחון מסוגלות תיאורטית יותר. ברור כי ילד הסובל משיתוק, למשל, לא יוכל לבצע רבות מאותן פעולות שהוצגו וחברת הביטוח תכיר בו כסיעודי.
כמו כן, ילדים יוכלו לענות על ההגדרה החלופיות לסיעודיות – תשישות נפש המתבטאת בפגיעה קוגניטיבית. מחלות שונות, תסמונות וכן הימצאות על הרף האוטיסטי, יוכלו לשייך ילדים גם ללא בעיה תפקודית לקבוצת תשישות הנפש. הורי ילדים אלו יוכלו גם כן להגיש בשמם תביעת ביטוח סיעודי לילדים.
הליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילדים
מאחר שביטוח סיעודי פרטי כבר כמעט אינו בנמצא ולעומתו ביטוח סיעודי קבוצתי פופולרי למדי, נתמקד בהליך הגשת התביעה ובקבלת קצבת הביטוח הסיעודי מקופות החולים בביטוח הקבוצתי ולא בביטוח הפרתי.
הליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילדים, יתחיל בהמצאת כתב תביעה לקופת החולים המבטחת. אל כתב התביעה יצורפו מסמכים ואישורים רפואיים רלוונטיים וכתב ויתור על סודיות רפואית. לאחר מכן, קופת החולים תשלך רופא מטעמה אשר ייבחן את זכאותו של הילד לקבלת קצבה סיעודית. ככל שהרופא ימצא כי הילד עומד בתנאים שנקבעו בפוליסה, הורי הילד יקבלו עבורו קצבת ביטוח סיעודי לילדים.
קצבת ביטוח סיעודי קבוצתית
פוליסת הביטוח הקבוצתית הינה אחידה בכל קופות החולים וקובעת אותם תנאים לכל המבוטחים. הפוליסה הקבוצתית מציעה למבוטחיה שני מסלולים – המסלול הבסיסי ומסלול מורחב. המסלול הבסיסי מבטיח למבוטחים קצבת סיעוד חודשית למשך 60 חודשים, דהיינו 5 שנים.
גובה הקצבה תלוי בגיל ההצטרפות לפוליסת הביטוח. מאחר שאנו עוסקים בתביעות ביטוח סיעודי לילדים, נסתפק בהצגת המדרגה הגבוהה ביותר בפוליסה, זו המיועדת למצטרפים מתחת לגיל 50. מבוטחים אלו יקבלו, מידי חודש, 5,500 שקלים אם הם גרים בביתם ו-10,000 שקלים דמי שיפוי אם הם שוהים במוסד סיעודי.
המסלול המורחב, מאפשר לקבל קצבת ביטוח סיעודי עשר שנים נוספות לאחר 5 שנות הקצבה הבסיסית. כך שבסופו של דבר, המבוטח יקבל קצבת ביטוח במשך 15 שנה. חשוב לדעת כי מרבית פוליסות הביטוח הסיעודי כוללות תקופת המתנה, בה המבוטח כבר יוכר כסיעודי אך טרם יקבל את הקצבה. בפוליסות הביטוח הסיעודי הקיבוציות, זמן ההמתנה עומד על 60 יום בלבד. בפוליסות ביטוח פרטיות, התקופה יכולה להיות גם ארוכה הרבה יותר.
תביעת ביטוח סיעודי לילדים שנדחתה
תביעת הביטוח הסיעודי לילדים שלכם נדחתה? אל תאמרו נואש. ביכולתכם להגיש ערעור לקופת החולים על ההחלטה. מטעם המבטחת יישלח נציג נוסף לבחינת זכאותכם וכן כתב התביעה שלכם ייבחן בשנית. ככל שגם לאחר הערעור תביעתכם תידחה, תוכלו להגיש תביעה לבית המשפט אשר יבחן אם החלטת חברת הביטוח ניתנה כדין.
ייצוג בתביעת ביטוח סיעודי לילדים
כדי לשפר את סיכויי הצלחת התביעה שלכם, מומלץ ורצוי בהחלט לשכור ייעוץ משפטי של עורך דין ביטוחים לכל אורך הדרך. עורך הדין יערוך עבורכם את כתב התביעה, ידע אילו מסמכים רפואיים חשוב לצרף לתביעה וייצג אתכם בפני נציג חברת הביטוח. ככל שהתביעות שלכן יידחו, עורך הדין יגיש ערעור לבית המשפט בפניו הוא ישטח את טיעוניו המשפטיים. ייצוג משפטי, אם כן, מגדיל באון ניכר את הסיכויים שלכם לקבל קצבה סיעודית לילדים.
האם אפשר לתבוע חוץ מהביטוח הסיעודי גם קצבת ילד נכה?
קצבת ילד נכה הינה קצבה המוענקת מהמוסד לביטוח לאומי להורים לילדים נכים. תביעת ילד נכה אינה תלויה כלל וכלל בתביעת הביטוח הסיעודי וניתן בהחלט להגיש את שתי התביעות במקביל. הילד יעמוד בפני ועדה רפואית וככל שתיקבע לו דרגת נכות מתאימה, הוריו יקבלו בשמו קצבת ילד נכה.
למה חשוב להיות מיוצגים בתביעת ביטוח סיעודי לילדים?
בתביעות ביטוח סיעודי לילדים, חשיבות הייצוג המשפטי גדולה במיוחד. זאת, מאחר שמבחני הסיעודיות מורכבים יותר אצל ילדים ולחברות הביטוח יש נטייה לאשר פחות בקלות תביעות אלו. הייצוג המשפטי על ידי עורך דין מתוך התחום, יסייע לכם בהוכחת הסיעודיות של הילד וממילא בקבלת הקצבה הסיעודית.
האם ההורים רשאים להשתמש בכסף או שהוא נשמר עבור הילד?
קצבת ביטוח סיעודי מוענקת כפיצוי על ההוצאות המחויבות בעקבות הסיעודיות. הוריו של הילד הם אלו המוציאים הוצאות אלו. אשר על כן, ביכולתם להשתמש בכספי הקצבה שיקבלו מחברת הביטוח.
האם אני חייב לעשות ביטוח סיעודי בקופת החולים שאני חבר בה?
תשמחו לדעת כי ניתן לבטח את עצמכם ואת ילדיכם בביטוח סיעודי בכל אחת מקופות החולים, אף אם אתם לא חברים בה. ביטוחי קופות החולים נבדלים זה מזה בעלות הביטוח וכן באיכות השירות. תוכלו להשוות בין הפוליסות באתר רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ולהחליט מאיזו קופת חולים לרכוש את הביטוח הסיעודי שלכם.
