פוליסת ביטוח סיעודי מעניקה קצבה חודשית למבוטח, כאשר המבוטח הופך לסיעודי. מבוטח ייחשב לסיעודי על פי תנאי הפוליסה, כאשר הוא יוגדר כלא עצמאי על פי מבחן ADL או כאשר הוא יחווה פגיעה קוגניטיבית שתגדיר אותו כתשוש נפש. אוטיזם ייכנס, פעמים רבות, להגדרת תשוש נפש ויוכל לזכות לגמלת ביטוח סיעודי מחברות הביטוח. לשם כך, על הורי המתמודד עם אוטיזם להגיש תביעת ביטוח סיעודי על אוטיזם למבטחת הסיעודית שלהם.
ביטוח סיעודי
פוליסת ביטוח סיעודי הינה פוליסת ביטוח נפוצה למדי בישראל, אשר מציעה למבוטחים את העסקה הבאה. המבוטח ישלם פרמיית ביטוח לחברת הביטוח. בתמורה, במקרה שהמבוטח יהפוך לסיעודי, חברת הביטוח תשלם לו פיצוי או שיפוי חודשי.
פיצוי ישתלם כאשר המבוטח מתגורר בביתו. הפיצוי יוענק בתור קצבה חודשית. שיפוי ישתלם כאשר המבוטח הסיעודי מתגורר במוסד כלשהו. השיפוי יועבר ישירות למוסד או לגורם המשלם על הוצאות המבוטח במוסד.
ביטוח סיעודי פרטי דרך סוכן
ניתן לרכוש ביטוח סיעודי באחת משתי דרכים. הדרך הראשונה לרכישת ביטוח סיעודי אשר הייתה מקובלת במיוחד בעבר, הינה רכישת הביטוח הסיעודי באופן פרטי, באמצעות סוכן הביטוח, דרך אחת מחברות הביטוח הפועלות במשק.
בעבר, רכישת פוליסת ביטוח סיעודי פרטי דרך סוכן הייתה דרך פופולרית במיוחד לרכוש ביטוח סיעודי. אולם כיום, עם עליית קרנם של הביטוחים הסיעודיים דרך קופות החולים, מרבית חברות הביטוח כלל לא מאפשרות לרכוש דרכן ביטוח סיעודי פרטי.
ביטוח סיעודי קיבוצי בקופות החולים
ביטוח סיעודי קיבוצי דרך קופת החולים, הינו ביטוח קיבוצי, אחיד לכל קופות החולים בישראל. פוליסות הביטוח בקופות החולים נבדלות זו מזו באיכות השירות ובעלות פרמיית הביטוח, אולם פרמיית הביטוח עצמה לא משתנה בין הקופות השונות.
חשוב לדעת כי ניתן לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי קיבוצי דרך קופת החולים, במנותק מיתר שירותי הקופה. ניתן להיות חברים בקופת חולים אחת ולרכוש פוליסת ביטוח סיעודי קיבוצי בקופת חולים אחרת. ניתן אף לעבור מחברת ביטוח אחת לחברת ביטוח שנייה ולשמור על הרצף הביטוחי. התשלומים ששילמתם עד היום לא יהיו לריק והם ישפיעו על דמי הביטוח שתקבלו, במקרי הצורך.
כמו כן, תנאי הפוליסה הקיבוצית קובעים כי ניתן לצרף ילדים קטינים לפוליסה ללא תוספת תשלום עד הגיעם לבגרות משפטית. עד גיל 18, הילד יוכל להצטרף לביטוח הסיעודי שלכם מבלי שתצרכו להוסיף כל עמלה שהיא לקופת החולים.
תנאי פוליסת הביטוח
פוליסת הביטוח הסיעודי מגדירה תנאים להכרה במבוטח כסיעודי. מבוטח אשר עומד בתנאים הללו, יוכל להגיש תביעת ביטוח סיעודי על אוטיזם או בגין על סיבה אחרת המצדיקה את הגשת התביעה. פוליסות הביטוח מציבות שתי חלופות קלאסיות להכרה במבוטח כסיעודי.
החלופה הראשונה והקלאסית להכרה במבוטח כסיעודי, היא עמידה ב-50% לפחות ממבחן ה-ADL. מבחן ה-ADL בוחן אילו פעולות פשוטות ויום יומיות מסוגל המבוטח לבצע בעצמו. הפעולות אותם בוחנים במסגרת זו הן אכילה ושתיה באופן עצמאי, קימה ושכיבה לבד, יכולת להתרחץ ללא סיוע, יכולת להתלבש ולהתפשט ללא עזרה חיצונית, יכולת שליטה על סוגרים וכושר הניידות של המבוטח ממקום למקום ברגליו. מבוטח אשר לא יכול לבצע לכל הפחות 3 מתוך 6 הפעולות האמורות, יוכר כסיעודי ויזכה בכספי הקצבה.
החלופה השנייה להכרה במבוטח כסיעודי, היא הכרה בהיותו תשוש נפש. תשוש נפש הוא מי שרמתו הקוגניטיבית פגועה והדבר משפיע על הזיכרון שלו או על ההתמצאות של המבוטח במרחב. לחלופין, הפגיעה הקוגניטיבית יכולה להשפיע על התנהגותו של המבוטח ועל יכולתו להיות אחראי לעצמו.
מבוטח אשר יוגדר כסיעודי לפי אחת משתי החלופות, יזכה לפיצוי או לשיפוי כאמור. סכומי השיפוי והפיצוי מפורטים בתנאי הפוליסה. ככלל, מבוטח סיעודי שהצטרף לפוליסה לפני גיל 49 יקבל קצבת פיצוי בסך 5,500 שקלים או קצבת שיפוי בסך 10,000 שקלים בחודש. הקצבה תשולם למבוטח למשך 5 שנים.
תביעות ביטוח סיעודי לאוטיזם
כזכור, ניתן לצרף ילדים לביטוח הסיעודי דרך קופות החולים ללא עלות נוספת. מכיוון שכך, ילדים אוטיסטים רבים מבוטחים בביטוח סיעודי קיבוצי דרך הקופות. ילד שאובחן על הרצף האוטיסטי, יכול להיות זכאי לקצבה סיעודית לפי חלופת תשישות הנפש. הוריו של הילד יגישו תביעת ביטוח סיעודי בשל אוטיזם.
תביעות ביטוח סיעודי בגין אוטיזם נתקלות לא אחת בקשיים, שכן חברות הביטוח טוענות שהאוטיזם לא הופך את הילד לסיעודי. טענה זו אכן לא פשוטה ובהחלט לא כל הימצאות על הרצף האוטיסטי תגדיר ילד כסיעודי. עם זאת, כזכור, במסגרת תביעות ביטוח סיעודי בגין אוטיזם לא נדרשת הוכחה של חוסר יכולת לתפקד אלא רק של תשישות נפש. תשישות הנפש נבחנת קוגניטיבית ולא תפקודית.
בשל כך, כאשר מגישים תביעת ביטוח סיעודי לאוטיזם יש להגיש אותה על ידי עורך דין מומחה ומנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי לאוטיסטים ויודע כיצד להציג את הדברים בפני הקופה, כך שהתביעה תתקבל. קבלת תביעת הביטוח הסיעודי לאוטיזם תהווה מזור קטן למשפחה, המתמודדת עם מציאות לא פשוטה כלל וכלל בשגרה שלה.
ערעור על ההחלטה
ככל שתביעת הביטוח הסיעודי לאוטיזם שהגשתם נדחתה, תוכלו להגיש ערעור לקופת החולים על ההחלטה. קופת החולים תבחן בשנית האם לקבל את תביעת הביטוח הסיעודי לאוטיזם שלכם. דחייה של התביעה בשנית תאפשר לכם לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט, בטענה כי אתם עומדים בתנאי הפוליסה וזכאותכם לקצבה הסיעודית נשללה שלא כדין.
בית המשפט יבחן האם החלטת המבטחת סבירה והאם נכון להורות למבטחת להעניק לכם את קצבת הסיעוד או למצער לעיין מחדש בבקשה. הדרך הטובה ביותר לחסוך לעצמכם את הערעורים וכאב הראש ולמקסם את סיכויי קבלת התביעה שלכם, היא להגיש את תביעת הביטוח הסיעודי לאוטיזם באמצעות עורך דין מומחה ומנוסה בתחום. הגשת התביעה בעזרת עורך הדין תגדיל משמעותית את סיכויי קבלתה של תביעת הסיעוד.
האם ניתן לקבל הטבות מהמדינה עבור ילד אוטיסט?
מלבד קצבת הביטוח הסיעודי, תוכלו לקבל מספר הטבות מהמדינה ככל שיש לכם ילד המתמודד עם אוטיזם. ראשית, תוכלו לקבל גמלת ילד נכה בשיעור של 100% ואף של 188% מגמלת ילד נכה חודשית. נכון להיום, גמלת ילד נכה מלאה עומדת על 3,000 שקלים בדיוק וממילא 188% עומדים על 5,641%. בנוסף לכך, תהיו זכאים להטבות נוספות מהמדינה דוגמת הנחה בארנונה, תו פטור מתור ותו חניה לנכה.
האם כל ילד על הרצף האוטיסטי זכאי לקצבה סיעודית ולגמלת ילד נכה?
הספקטרום האוטיסטי הינו רחב מאוד. בקצהו האחד מצויים ילדים בתפקוד נמוך מאוד, עם יכולות קוגניטיביות נמוכות וכישורים חברתיים לקויים במיוחד. בקצהו השני מצויים אוטיסטים בתפקוד גבוה מאוד המנהלים חיים תקינים לחלוטין כאשר האוטיזם כמעט ולא משפיע עליהם כלל וכלל. כל אוטיזם יזכה להכרה, אולם רק אוטיזם ברמה מסוימת יזכה בקצבה ובגמלה.
האם ניתן לקבל קצבה סיעודית גם אם הילד האוטיסט לא גר בבית?
כאשר המתמודד עם אוטיזם לא גר בבית אלא במוסד חיצוני, הוריו יוכלו לקבל קצבת שיפוי שתשיב להם הוצאות בגין הוצאות המוסד של הילד. ככל שהמוסד לא גובה כסף כלל עבור שהות הילד בו, קבלת קצבת השיפוי תהיה מסובכת יותר.
האם חייבים להיות מיוצגים על ידי עו"ד בתביעת ביטוח סיעודי לאוטיזם?
אין חובה להיות מיוצגים על ידי עו"ד בתביעת ביטוח סיעודי לאוטיזם. עם זאת, כאמור, ייצוג משפטי שכזה ישפר את סיכויי קבלת התביעה. משכך, רצוי להיות מיוצגים לכל אורך ההליך.
