גידול ילד נכה הוא אתגר לא פשוט ולכן החוק הביטוח הלאומי בישראל, מעמיד לרשות הילד הנכה ובני משפחתו מגוון סעדים. במדריך זה נפרט אודות הזכויות הנגזרות מהכרה בנכות ילדים במוסד לביטוח לאומי והדרכים למימושן.
באילו תנאים נכות ילדים מזכה בקצבה?
כאשר ילד קטין שטרם מלאו לו שמונה עשרה שנים, לרבות ילד חורג או מאומץ, עומד באחד מן התנאים להלן, הוא עשוי להיות זכאי לקבלת גמלת ילד נכה:
- ילד בן 3 חודשים ויותר שבשל מחלה כרונית נזקק לקבלת טיפול רפואי מיוחד, בהתאם לקביעת רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי, המתמחה ברפואת ילדים.
- ילד בן שלוש שנים ויותר שתלוי בסיוע מזולתו בעקבות פגימה פיזית, מנטלית או נפשית שבה הוא לוקה. על הפגימה הנ"ל להיות תוצר של מחלה, תאונה, תסמונת או מום מולד כדי לזכות את הילד בקצבת ילד נכה (על בסיס בדיקת תלות).
- ילד אשר רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי ומומחה בתחום של רפואת ילדים הגדיר אותו כבעל ליקוי מיוחד.
- ילד הסובל מאחת מהבעיות הספציפיות הבאות:
- נזקק לסיוע תקשורתי
- נזקק להשגחה קבועה
- מאובחן על הספקטרום האוטיסטי
- לוקה בעיכוב התפתחותי
- סובל מליקוי ראייה
- סובל מליקוי שמיעתי
- לוקה בתסמונת דאון
- לוקה בתסמונת נדירה וחמורה שהטיפול בה מעמיס מאוד על משפחתו
- נזקק לביצוע בדיקות דם בתכיפות
- בעל תפקוד גפיים לקוי
- נוטה לשבירת עצמות פתולוגית
- בעל דלקת עצמות כרונית וחמורה
- נזקק לטיפול בחמצן
- זקוק לאינהלציה
- לוקה בהפרעת אכילה קשה
- נזקק לעירויים מרובים
- ועוד
כאשר באותה משפחה גדלים שני ילדים נכים או יותר, קצבת נכות ילדים משולמת בשיעור מוגדל של 50 אחוזים נוספים עבור כל ילד נכה.
מי אינם זכאים לקבלת קצבת נכות ילדים?
קצבת ילד נכה אינה משולמת בכל מצב.
במקרים הבאים, למשל, לא תהיה זכאות לקבלתה:
- במקרה של ילד נכה אשר שוהה בפנימייה או במוסד שבהם מסופקים שירותים רפואיים, שירותי סיעוד, או שירות שיקומי. אולם ככל שמקבל הקצבה (לרוב הוריו של הילד) לוקחים חלק בטיפול בילד, הזכות לקבלת הקצבה לא תישלל. מלבד זאת, ככל שההורים משלמים עבור הוצאות ההחזקה של ילדם הנכה במוסד, הם יהיו זכאים לקבלת קצבת ילד נכה בגינו.
- ילד נכה שחי אצל משפחת אומנה.
- ילד נכה המתגורר מחוץ לגבולות ישראל. החריגים לעניין זה הם מקרים שבהם הילד הנכה נמצא עם הורה השוהה בחו"ל בשליחות מטעם המדינה. אולם גם אם מדובר בשליחות שאינה מטעם מדינת ישראל, אלא מטעם מעסיקו של ההורה, עדיין תהיה לו זכאות לקבלת הקצבה לתקופה של עד 24 חודשים. כך גם במקרים שבהם הילד הוצא לחו"ל לשם קבלת טיפול רפואי, למשך פחות משנתיים.
הדרך למימוש הזכות לקבלת קצבת נכות ילדים
לשם מימוש הזכות לקבלתה של גמלת ילד נכה, יש להגיש טופס תביעה ייעודי למוסד לביטוח לאומי (טופס ב.ל. 7821), בסניף המוסד לביטוח לאומי באזור מגוריו של הילד.
המסמכים שיש לצרף לתביעת נכות ילדים
אל התביעה יצורפו המסמכים להלן:
- סיכומי מחלה שכוללים פירוט של הטיפולים הרפואיים שהילד הנכה עבר ומועדיהם + תעודה רפואית.
- מסמכים שמאשרים שהילד הנכה לומד בגן / בבית הספר, החתומים בידי המוסד החינוכי שבו הוא לומד – היה ומדובר על ילד שטרם מלאו לו שש שנים וטרם לומד במוסד חינוכי, ניתן להגיש אישור מגורם מוסמך שמולו הילד עובר טיפול התפתחותי (למשל, אישור ממנהל המכון שבו הילד מטופל).
בטופס ב.ל. 3311 ישנה התייחסות לנושאים כדוגמת סידורי ההסעה של הילד אל המסגרת החינוכית, סידורי האכלה ושתיה, צרכי ההיגיינה האישית (לרבות יכולת עשיית צרכים עצמאית), הצורך בהשגחה על הילד, טיפול בהתקפים רפואיים, המגבלות ההתנהגותיות של הילד (קשיי קשב וריכוז, בעיות משמעת, קושי בהכרה בגבולות, תקשורת עם הזולת וכדומה) ושאר הערות רלוונטיות. - תעודה מזהה מטעם מגיש התביעה המציגה עדות להיותו ההורה / האפוטרופוס / הגורם שהילד נמצא תחת חזקתו.
- כתב ויתור על סודיות רפואית (טופס ב.ל. 7112).
הופעה בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי
על מנת לקבל קצבת ילד נכה, הילד יידרש להופיע בפני הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. באם הורי הילד מעדיפים שלא יופיע מול הוועדה ושהחלטה בעניינו תתקבל בהתבסס על המידע המופיע בתביעתם והמסמכים שצורפו אליה, הם יידרשו לציין זאת במסגרת טופס התביעה.
בהקשר זה יש לציין כי חרף הסכמתם של ההורים לוויתור על הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי, המוסד לביטוח לאומי עדיין רשאי לזמן את הילד במקרים חריגים, על פי שיקול דעתו.
מה קורה לאחר הגשתה של תביעת נכות ילדים?
ככל שההורים לא ביקשו לוותר על הופעת הילד מול הוועדה הרפואית, המוסד לביטוח לאומי יזמן בעקבות קבלת התביעה את הילד להופיע בפני הוועדה. למעמד זה רצוי להגיע עם העתקים מהמסמכים השונים שהוגשו במסגרת התביעה, כמו גם עם מסמכים חדשים שטרם הוגשו אך עשויים להיות רלוונטיים לעניין קביעת הזכויות של הילד והוריו בביטוח הלאומי.
בוועדה הרפואית יושב רופא מומחה שאחראי לבדוק את הילד הנכה ולשאול את הוריו שאלות לגביו.
הביטוח הלאומי רשאי לתחום את תקופת הזכאות לקבלת הגמלה במידה והוא סבור שישנן נסיבות שעשויות להשפיע על זכאותו של הילד הנכה לקצבה זו, או על היקפה. החלטת הוועדה הרפואית תתקבל בהתאם למסקנותיו של מומחה הוועדה בתום עד שלושה חודשים שלאחריהם תשלח להורי הילד ההחלטה שנתקבלה בעניינו באמצעות הדואר.
מה ניתן לעשות במידה ותביעת נכות ילדים נדחית?
היה ותביעת הנכות שהוגשה בשם הילד נדחתה, התובעים יוכלו להגיש תחתיה תביעה חדשה מתום חצי שנה ממועד קבלת ההודעה על דחייתה. אל התביעה החדשה, יהיה עליהם לצרף אישור מרופא הנוגע להחמרה החלה במצבו הרפואי של הילד, אם אמנם אירעה החמרה.
אפשרות נוספת הרלוונטית במקרה של דחיית התביעה או אישורה באופן חלקי או זמני בלבד, תהיה להגיש ערר על החלטת פקיד התביעות בביטוח הלאומי, בנוגע לזכאות לקצבת ילד נכה. את כתב הערר ידרשו המערערים להגיש בתוך עד 90 ימים מן המועד שבו קיבלו את ההודעה על דחיית התביעה במקור.
שאלות ותשובות נפוצות על קצבת נכות ילדים והזכויות הנוספות הנלוות אליה
להלן כמה שאלות נפוצות בנושא נכות ילדים והזכויות המוענקות לסובלים ממנה במוסד לביטוח לאומי:
הגשת התביעה לקבלת גמלת ילד נכה, צריכה להתבצע בידי אחד מהוריו של הילד הנכה, האפוטרופוס שלו או האדם שתחת חזקתו הילד נמצא בפועל.
בחלוף חצי שנה מהיום שבו נתקבלה ההחלטה על מתן גמלת ילד נכה, המוסד לביטוח לאומי רשאי לבחון מחדש את זכאותו של הילד והיקפה. אולם גם במידה וטרם חלפה חצי שנה מקבלת ההחלטה, אך עובדות חדשות התגלו בנוגע לבריאות הילד שהביטוח הלאומי לא היה חשוף להן במועד קבלת התביעה לגמלת הנכות לילד, תתאפשר בחינה מחודשת של שאלת הזכאות.
תחילת הזכאות לקבלת גמלת ילד נכה היא החל מהראשון לחודש בו התביעה הוגשה לביטוח הלאומי. עם זאת, במקרים מיוחדים, עשויה לקום למבקשים זכאות רטרואקטיבית שתאפשר להם לקבל את סכום הגמלה עבור החודשים שקדמו להגשת התביעה בפועל, וכדי לממשה יש לבקש זאת במסגרת טופס הגשת התביעה.
ישנם מקרים שבהן קמה לתובעים קצבאות ילד נכה, הזכאות לקבל כספים באופן רטרואקטיבי עבור תקופה של עד 6 חודשים מלפני הגשת התביעה. למשל במקרה של ילד הלוקה בעיכוב התפתחותי. בנוסף, ישנם גם מקרים שבהם קיימת זכאות לקבלת קצבת ילד נכה גם עבור 12 החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה – לדוגמא, במקרה של ילד הזקוק לעזרת זולתו, השגחה מתמדת, טיפול רפואי מיוחד, ילדים עם תסמונת דאון, ילד לקוי שמיעה, ילד עם ליקוי ראייה, ילדים עם ליקויי תקשורת, פסיכוזה, ילד על הספקטרום האוסטיסטי, וכן הלאה.
