תקנות ילד נכה במוסד לביטוח לאומי פורסמו בשנת 2010 ועוסקות בהגדרת תנאי הזכאות לקבלת גמלאות למשפחות בהן גדלים ילדים עם לקויות פיזיות. שכליות ו/או נפשיות המייצרות צרכים מיוחדים וצורך בסיוע לשם תפקוד יומיומי. את התנאים המזכים בקבלת גמלת ילד נכה על פי דבר חקיקה זה – נסקור בהרחבה בשורות הבאות.
מהם התנאים המזכים בקבלת הגמלה על פי תקנות ילד נכה?
על פי תקנות ילד נכה שפורסמו במסגרת תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), תש"ע 2010. מוגדר "ילד נכה" בתור ילד שנזקק לטיפולים רפואיים מיוחדים, ילד בעל תלות בסיוע מזולתו ו/או. ילד בעל ליקוי מיוחד. במידה וילד או ילדה עונים לפחות על אחד התנאים הללו, הם עשויים להיות זכאים לקבלת גמלת ילד נכה, שתקבע על פי אופייה של נכותם ורמת התלות שלהם בזולתם לטובת תפקוד יומיומי.
הקטגוריות המזכות בגמלת ילד נכה על פי תקנות ילד נכה בביטוח לאומי
התוספת הראשונה והשנייה לתקנות ילד נכה במוסד לביטוח לאומי פורטת את סוגי הפגיעות שבגינן עשויה לקום זכאות לקבלת קצבאות לילדים נכים, כדלקמן:
- עיכוב התפתחותי משמעותי: בהתייחס לילדים בגיל הרך החל מגיל 3 חודשים ועד גיל 3, שאינם יכולים לבצע את חלקן הארי של תנועות הגפיים, הגב והראש שלביצוען מסוגלים פרטים אחרים בקבוצת הגיל שלהם.
- צורך בהשגחה קבועה לאורך כל שעות היממה: בהתייחס לילדים בני 3 עד 18 שאין אפשרות להותירם בגפם בלא השגחה צמודה, אף למשך פרק זמן קצר, בשל תדירות האירועים הרפואיים שהם חווים (למשל, התקפים) ו/או לקותם במחלה קשה או ליקוי רפואי אחר, או העדר יכולת מצד הילד לזהות מצבי סיכון שעלולים להרע לו או לזולתו.
- תלות בסיוע מהזולת שהיא גבוהה בהרבה בהשוואה לילדים אחרים בקבוצת הגיל של בעל הנכות: בהתייחס לילדים בני 3 עד 18 הנזקקים לסיוע יומיומי בביצוע פעולות שגרתיות של אכילה ושתיה, לבוש, רחצה, התניידות בביתם ועשיית צרכים מבוקרת, באופן חריג בהשוואה לבני גילם.
- ליקויים מיוחדים מהסוגים הבאים:
- ליקוי שמיעתי
- ליקויים ראייתיים
- אוטיזם
- פסיכוזה
- תסמונת דאון
למותר לציין כי אין די בעצם קיומו של הליקוי על מנת להקנות לילד ולבני משפחתו זכאות לקבלת קצבת הנכות לילדים באופן אוטומטי. זאת מאחר ונדרשת בחינה מדוקדקת של רמת החומרה של אותו ליקוי כדי לאמוד את עמידתו בתנאים המזכים על פי תקנות ילד נכה.
- קשיי תקשורת המחייבים סיוע חיצוני: בהתייחס לילדים בני 3 ואילך הנזקקים לעזרת זולתם על מנת לתקשר עם אנשים אחרים באופן ורבלי.
- צורך בטיפולים רפואיים מיוחדים: ילדים הנזקקים לטיפול רפואי תדיר בגין לקותם במחלה כרונית חמורה, על פי התדירות שהוגדרה בתקנות ילד נכה של הביטוח הלאומי, כדלקמן:
-
- עירויי דם או תחליפי דם הנדרשים פעם בחודש או למעלה מכך, או עירויים הנחוצים במסגרת טיפול ממושך.
- טיפולי דיאליזה קבועים או צורך קבוע בצינתור בשלפוחית השתן.
- טיפול אימונוסופרסיבי יומיומי קבוע בעקבות השתלת מח עצם או איברים.
- עירויי תכשירים ציטוטוקסיים הנדרשים פעם בחודש או למעלה מכך, או טיפולים בקרינה מייננת הנדרשים טרום כריתת מסה סרטנית או לאחריה.
- הזנה תוך-ורידית או הזנה טיפתית בזונדה בשל פגיעה גופנית קשה, או צורך בשעה ומעלה עבור כל סשן האכלה.
- ציסטסטומיה, גסטרסטומיה, קולוסטומיה, אורטרוסומיה או גגנוסטומיה הנמשכות לאורך 12 חודשים ומעלה.
- טרכאוסטומיה או צורך בטיפולי חמצן הנדרשים במרבית שעות היום.
- צורך קבוע באחד לפחות מבין שלושת סוגי הטיפולים הרפואיים הבאים הנמשך לאורך 6 חודשים ויותר:
- טיפול באינהלציה או במשאף הנדרש פעמיים ביום או יותר.
- טיפול אנטיביוטי, קרדיוטוני, או טיפולי בנוגדי פרכוסים / בחומר משתן, מייצב לחץ דם או אימונוסופרסיה – הנחוצים על בסיס יומיומי.
- טיפולים פיזיותרפיים יומיומיים הנחוצים בעקבות לקות גופנית של הילד, בהוראת רופאיו.
- צורך במעקב תכוף במרפאת מומחים, המתעורר לפחות פעם אחת, במסגרת התקופה המדוברת.
- אשפוזים בבתי חולים למשך 45 ימים בשנה, או למשך חודש ימים או יותר במהלך 6 החודשים שקדמו להגשתה של תביעת הנכות.
- צורך יומיומי בהחלפת חבישות וטיפולים מקומיים בתדירות של פעמיים ביום ומעלה, או צורך בחליפת לחץ.7. צורך בהשגחה קבועה.
- צורך בהשגחה וטיפול קבועים בעקבות שבירת עצמות פתולוגית או דלקת עצמות כרונית וחמורה, שבגינן אסור לילד לעבור פיזיותרפיה או טיפולים משקמים מסוגים אחרים.
- צורך בבדיקות דם תכופות בהוראת רופא שאין אפשרות לבצען בבית, ונדרשות אחת לשבוע לאורך תקופה בת 6 חודשים ויותר.
- צורך בבדיקות דם ביתיות הנדרשות פעמיים ביום ויותר, במהלך 12 החודשים הראשונים למחלת הילד.
- הימצאות במצב לא מאוזן המסכן את הילד שנעדר יכולת לזיהוי סממני האזהרה להימצאותו בסיכון.
- צורך בטיפולים מיוחדים בעקבות תסמונת או מחלה חמורות ונדירות שהטיפול בהן מטיל על כתפי ההורים של הילד עומס טיפולי כבד במיוחד.
- הפרעות אכילה קשות, הנובעות מליקוי כרומוזומלי מאובחן.
- צורך בעזרי ניידות קבועים בעקבות אי תפקוד בשתי הגפיים או היעדרן.
בשורה התחתונה
הגשתה של תביעה לקבלת קצבת ילד נכה היא חיונית למימוש זכויותיהן של משפחות בעלות ילדים עם צרכים מיוחדים בביטוח הלאומי. אולם הדרך להכרה בנכותו של הילד כנכות המזכה בקצבת ילד נכה ובזכויות רפואיות אחרות – אינה פשוטה כלל ועיקר.
היות ולא אחת, החלטת הביטוח הלאומי בנוגע לתביעה איננה נשענת על מצבו הרפואי של הילד הנמדד על בסיס תקנות ילד נכה בלבד, אלא נתונה לפרשנות משפטית משתנה, כדאי להסתייע מראש בעורך דין לתביעות ביטוח לאומי.
שאלות ותשובות שכיחות בנושא של תקנות ילד נכה
ישנן כמה שאלות שנשאלות לעיתים קרובות בהקשר של תקנות ילד נכה, שכדאי להכירן:
תקנות ילד נכה בביטוח לאומי נועדו לאפשר להורים לילדים נכים בישראל לקבל מהמדינה תמיכה כספית שתכסה חלק מן ההוצאות הרפואיות והסיעודיות המיוחדות הנדרשות בשל הליקוי הבריאותי של הילד/ה, כמו גם לכסות את אובדן ההכנסות שעלול להיגרם בשל הצורך בהשגחה קבועה או בסיוע טיפולי צמוד עבור הילד.
תקנות הילד הנכה מאפשרות למשפחות שבהן ילד נכה אחד או יותר בגיל 3 חודשים עד 18 שנים, לתבוע מביטוח לאומי זכויות רפואיות באם הילד לוקה בפגיעות מולדות או מחלות / תסמונות / מומים שהם תוצר של מחלה או תאונה. הזכאות לקבלת גמלת ילדים נכים, מותנית גם בהוכחתה של מידת תלות יוצאת דופן מצד הילד לביצוע פעולות שגרתיות, ביחס לשאר הפרטים בקבוצת הגיל של הילד ובמידה המוגדרת בחוק לסוג הליקוי המדווח.
הגשת תביעה לקבלת קצבת ילד נכה על פי תקנות ילד נכה בביטוח הלאומי, תתבצע בידי ההורה או האפוטרופוס של הילד שהילד מתגורר תחת חזקתם. התקנות מורות כי אל התביעה יצורף תיעוד רפואי רלוונטי לליקוי המדווח לצד אישורי מחלה וסיכומי אשפוזים, המעידים על מועד תחילתה של הנכות כמו גם על הטיפולים הרפואיים וההתפתחותיים המיוחדים שהילד נזקק להם בגינה.
תביעת הנכות של הילד על פי תקנות ילד נכה בביטוח הלאומי נבחנת בראש ובראשונה על פי המסמכים הרפואיים שצורפו לטופס התביעה ולאחר מכך – גם על ידי זימונו של הילד והוריו להופיע בפני הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי שבה יושב בין היתר גם רופא ילדים מומחה.
