ילדים המאובחנים כמי שנמצאים על הספקטרום האוטיסטי, עשויים להיות זכאים לקבלת גמלת ילד נכה אוטיזם מהמוסד לביטוח לאומי מדי חודש, באמצעות הוריהם. תכליתה של גמלה זו הינה להקל על הוריהם של ילדים אלו שהם בעלי צרכים מיוחדים המובילים לקושי טיפולי רב המונח על כתפי מי שמגדל אותם. בשורות להלן נסביר מי זכאים לקבלת הגמלה, מה היקף הזכאות וכיצד לממש את הזכות.
להאזנה:
מי זכאי לקבלת גמלת ילד נכה אוטיזם?
הורים לילדים שאובחנו כלוקים באוטיזם, על פי הוראות משרד הבריאות, זכאים לקבלת גמלת ילד נכה עבור ילדם עם הגיעו לגיל 91 ימים ועד שיגיע לגיל 18 ו- 3 חודשים. זאת בתנאי והילד עומד בקריטריונים הבסיסיים המוגדרים לעניין זה.
אולם גם הוריו של ילד שעדיין לא הוגדר רשמית כמי שנמצא על הספקטרום האוטיסטי, אלא עדיין מצוי בתהליכי אבחון – עשויים להיות זכאים לקבלת תמיכה כספית מהמוסד לביטוח לאומי, על בסיס צרכיו המיוחדים של הילד (למשל הצורך בהשגחה מתמדת). לכן כדאי גם להורים שילדם נמצא עדיין בתהליכי אבחון, להגיש לביטוח הלאומי תביעה.
מהו הסכום המשולם במסגרת גמלת ילד נכה אוטיזם?
הכרה בזכאות לגמלת ילד נכה אוטיזם בביטוח לאומי, מזכה את הוריו של הילד בתשלום חודשי של גמלת נכות ילדים בהיקף של 100%, שסכומה עומד נכון לשנת 2022 על סכום של 3,000 ש"ח.
האם ניתן לתבוע קצבת ילד נכה אוטיזם באופן רטרואקטיבי?
ניתן לקבל את הגמלה גם רטרואקטיבית בגין התקופה שקדמה להגשת התביעה בפועל, עבור תקופה שלא תעלה על 12 חודשים. זאת בהינתן וניתן להוכיח כי סממנים לאוטיזם של הילד הובאו לידיעת גורמים בריאותיים במועד מוקדם מהגשתה של התביעה לביטוח הלאומי, או בהינתן שרופא ילדים מטעם הביטוח הלאומי מספק הערכה לגבי המועד שבו הבעיה החלה בפועל (שהוא מוקדם ממועד הגשתה של התביעה).
כיצד לממש את הזכות לקבלת גמלת ילד נכה עבור ילד המאובחן כאוטיסט?
לשם מימוש הזכות לקבלת קצבת ילד נכה עבור ילד המאובחן על הספקטרום, יש להגיש את המסמכים להלן במסגרת תביעה לקבלת גמלת נכות לילד, שתימסר למוסד לביטוח לאומי:
- טופס תביעה לקבלת גמלת ילד נכה .
- אבחון רפואי של פסיכיאטר לילדים ונוער, נוירולוג או רופא התפתחותי.
- אבחון פסיכולוגי של פסיכולוג התפתחותי, חינוכי, קליני או שיקומי הכולל התייחסות למבחן פסיכולוגי שבוצע בהתאמה לגילו של הילד.
- דוח עם פירוט הכלי בו האבחון בוצע GARS / CARS / ADOS / PODIT / ADI – על פי ההנחיות ממשרד הבריאות.
צירוף של כלל המסמכים הרלוונטיים לתביעה, הוא חיוני לבחינת הזכאות לגמלת ילד נכה אוטיזם מבלי שיהיה הכרח בזימון הילד לוועדה. באם תקבע זכאותו של הילד על סמך מסמכים אלו, תשמר האפשרות להגיש בתוך 45 יום בקשה להיבדק בוועדה הרפואית בנוכחות הילד.
האם קביעת הזכאות מחייבת את נוכחותו של הילד בוועדה הרפואית?
כאשר הדבר מסתייע, המוסד לביטוח לאומי נוהג לקבוע את הזכאות לקצבת ילד נכה במקרי אוטיזם, מבלי לחייב את הופעתו של הילד בעלי המגבלה בפני הוועדה הרפואית מטעמו.
לשם קבלת הפטור מהופעה בפני הוועדה בביטוח הלאומי ההורה של הילד שעבורו מוגשת התביעה לקבלת הגמלה, נדרש לחתום בטופס התביעה לקבלת גמלת הילד הנכה, על הצהרה בה הוא מבקש שההחלטה בעניין של ילדו תתקבל מבלי שתידרש נוכחותו בוועדה ושהוא מודע לעובדה שבהינתן שהמוסד לביטוח לאומי ייעתר לבקשתו, לא תתאפשר בדיקתו של הילד לצורך קבלת קצבת תלות מוחלטת בזולת.
יחד עם זאת, המוסד לביטוח לאומי עודנו רשאי להזמין את הילד להתייצב בפני הוועדה הרפואית ככל שהדבר מתחייב לשם קביעת נכותו. ככלל, כדאי לדעת שהמוסד לביטוח לאומי מאפשר לקבוע את הזכאות לגמלת הילד הנכה גם בהסתמך על מסמכים בלבד, אף אם ההורה שהגיש את התביעה לגמלה לא מילא את ההצהרה בנושא.
במקרים הללו, הביטוח הלאומי שולח לתובעים מכתב, הכולל הסבר על כך שההחלטה התקבלה מבלי שתידרש נוכחותו של הילד, וכי ההורים רשאים לדרוש שתתבצע בדיקה נוספת בנוכחותו של הילד, לשם בחינת זכאותם לקבלת קצבת התלות המוחלטת בזולת.
איך ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית לעניין אישור תביעת נכות לילד עם אוטיזם?
במקרים שבהם עולה הצורך בבחינה מחודשת של החלטת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי בדבר אישור גמלת ילד נכה אוטיזם. אפשרי להגיש ערעור על החלטתה. זאת דרך סניף המוסד לביטוח לאומי, תוך 90 ימים למן היום שבו נמסרה לתובעים ההודעה על החלטת הוועדה. לשם כתיבת הערעור יש צורך להשיג את הפרוטוקול של הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי, בו מופיעים הנימוקים לדחייתה של התביעה.
ההליך מול ועדת העררים
כאשר מגישים ערעור על החלטת הוועדה הרפואית בביטוח לאומי בנושא קצבת ילד נכה, יש צורך שהילד יהיה נוכח בהתכנסות של ועדת העררים. זאת לטובת בדיקת מצבו בידי רופא הוועדה. יחד עם זאת, הועדה יכולה לקבוע בהסכמתם של הורי הילד, כי הערר יידון בהסתמך על המסמכים בלבד.
במקרים שבהם עסקינן בערעור המוגש בנושא של זכאות רטרואקטיבית לגמלת ילד נכה בעל אוטיזם, ישנה אפשרות לבקש שהוועדה תקבל את החלטתה בנושא על סמך המסמכים שצורפו לכתב הערר בלבד, מבלי שהילד ו/או הוריו יהיו נוכחים במעמד בגופם. המערערים רשאים גם להיות מיוצגים בידי עורך דין בוועדה כמו גם בידי הרופא שטיפל בילדם או ברופא מומחה.
אף שההורים כאמור רשאים לבקש לחסוך מילדם את הצורך להגיע לוועדת העררים, הוועדה אינה מחויבת לאשר זאת, ואף רשאית לבקש בדיקה מחודשת של הילד מול מומחה נוסף. אולם במקרים מסוימים, מתקבלת ההחלטה שהמומחה הנוסף יבצע את הערכתו על סמך המסמכים שהוצגו בפניו מבלי שהילד יהיה נוכח.
ככל שהוועדה מגיעה אל המסקנה שיש בסיס לדחיית הערעור, מחובתה ליידע בכך את מגישי הערעור ולאפשר להם לבטל את הערעור או לצרף אליו מסמכים נוספים שעשויים להיות רלוונטיים.
שאלות ותשובות נפוצות בנושא גמלת ילד נכה אוטיזם
להלן 4 שאלות אשר עולות לדיון תדיר בהקשר של תשלום של גמלת ילד נכה אוטיזם:
הוריו של ילד אוטיסט הזכאי לגמלה בשל מגבלתו, יקבלו בעבורו גמלת ילד נכה בהיקף של 100%, שסכומה נכון לשנת 2022 עומד על 3,000 שקלים. את הקצבה הזו ניתן לקבל ממועד החלטת הוועדה הרפואית ובמקרים מסוימים גם רטרואקטיבית עד שנה אחורה מיום הגשת התביעה.
החלטת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי על אישור תביעת גמלת ילד נכה אוטיזם אמורה להתקבל בתוך עד שלושה חודשים כשישנה האפשרות את הסטטוס מול המוקד הטלפוני של המוסד לביטוח לאומי.
הנימוקים לדחיית התביעה לגמלת ילד נכה אוטיזם מופיעים בפרוטוקול הוועדה הרפואית לקביעת נכות. שם יופיעו הנימוקים אשר הובילו לפסילת התביעה לגמלה או הפחתת הזכאות. היות ופרוטוקול הוועדה לא תמיד נשלח לתובעים אוטומטית, ניתן יש לבקשו בסניפים של הביטוח הלאומי.
לא בהכרח. ההורים רשאים למלא במסגרת טופס התביעה הצהרה שבה הם מבקשים שהחלטה בעניין ילדם תתקבל בלא נוכחותו בוועדה הרפואית. יחד עם זאת, הביטוח הלאומי עדיין רשאי לדרוש את הופעתו של הילד בפני הוועדה.
